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Homestay 線上申請

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校區 :
校區 : 柔似密 校區 托倫斯 校區

學生資料:
姓氏 :
名字 :
連絡電話 :
E-Mail :
出生年月日 :

月 		/
日 		/
西元
幾歲 :
性別 : 男生 女生
國內的連絡住址 :

緊急連絡資料 - 請填寫住在洛杉磯當地的緊急聯絡人資料
( 如果沒有，請忽略此項目 )
連絡人名字 :
連絡電話 :   ( EX: xxx-xxx-xxxx )
E-mail :
緊急聯絡人的住址
(洛杉磯當地) :

班機資料 : ( 如果沒有，請忽略此項目 )
航空公司 :
班機號碼 :
抵達日期
(何年何月何日):
抵達時間(幾點幾分) :

一般問題 :
您吸煙嗎 ? 有 沒有
如果 "有" 的話, 您可以只在屋外吸煙嗎 ? 有 沒有
您喝酒嗎 ? 有 沒有
如果住宿家庭有小孩，您可以接受嗎 ? 可以 不可以
如果住宿家庭有寵物，您可以接受嗎 ? 可以 不可以
您需要住宿家庭提供 2 餐的伙食嗎 ? 需要 不需要
您將會使用哪一種交通工具? 車子 公車
其他 :
您會在洛杉磯待多久?
您期望哪一天住進住宿家庭 ?
( 如果您知道的話 )?
您期望哪一天離開住宿家庭 ?
( 如果您知道的話 )
其他資訊
( 如果您有任何需求或建議，請您告訴我們 ) :